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精品施工合同模板6篇 工程施工合同模板免费

2023-02-11 08:52:00合同

精品施工合同模板6篇 工程施工合同模板免费

  下面是范文网小编整理的精品施工合同模板6篇 工程施工合同模板免费,供大家参阅。

精品施工合同模板6篇 工程施工合同模板免费

精品施工合同模板1

  甲方:

  乙方:

  甲方将钻孔工程施工委托乙方进行,双方根据《中华人民共和国合同法》和《建设安装工程承包合同条列》等有关规定,签订本合同,双方共同遵守。

  一、工程名称:河北XX公司场地爆破钻孔工程。

  二、工程地点:河北XX公司院内。

  三、工程范围:钻孔(钻孔直径80)。

  四、承包方式:甲方仅提供施工用水、电。

  五、工程价款:

  钻孔:包干价32元。

  工程总价:以工程量实际发生量为结算依据,含税,现金结算。

  七、付款方式:

  本合同签订后,预付款无,工程完工验收合格后开具全额当地发票,付清全部工程款。

  八、双方责任:

  1、甲方提供施工用水、电;

  2、甲方按照国家施工规范、施工标准验收;

  3、乙方进场前必须与甲方安环处签订安全施工协议,动力处签订安全用电协议。

  4、乙方施工用材料必须有合格证、材质单及化验单,双方现场验收合格后方可使用,否则由此造成的一切损失由乙方承担;

  5、乙方必须按照国家施工规范施工;

  6、乙方在施工过程中造成甲方设备损坏及相关损失由乙方承担;

  7、乙方在施工过程中发生任何伤亡事故,造成的一切经济损失均由乙方承担;

  8、乙方必须遵守甲方的各种规章制度,服从甲方的管理;

  9、乙方施工场地必须清洁,物品摆放有序,废料定点堆放。

  九、施工工期:按甲方要求,由甲方原因工期顺延。

  十、本合同一式六份,经双方签字盖章后生效。

  甲方(公章):_________

  乙方(公章):_________

  法定代表人(签字):_________

  法定代表人(签字):_________

  ________年____月____日

  ________年____月____日

精品施工合同模板2

  甲方:

  乙方:

  (工程名称),采用新型的建筑节能产品——外墙保温装饰一体板。为保证工程顺利实施,进行统一组织设计和施工管理。依据《建筑法》《合同法》及相关的国家法律、法规,经过甲、乙双方充分协商,本着互惠互利、平等、自愿、公平、诚信的原则,甲方现将 (工程名称)发包给乙方施工。为了保证双方的合法权益,经甲乙双方协商达成以下和约签订此合同。

  一、工程概况:

  1、工程名称:

  2、工程地点:________________________________

  3、工程内容:

  4、承包方式:

  二、工程承包范围:

  施工蓝图所包括的所有外墙外保温装饰人工及材料。施工时,按照甲方确定签字盖章的设计效果图施工。

  三、合同工期:

  1、工程从年 月 日开始至年 月 日结束,工程有效工期为天。

  2、乙方按照甲方合同中确定的施工进度计划进行合理安排施工,雨季和其它客观因素影响工期的,可由甲乙双方协商解决。

  3、乙方应按照甲方的工期要求进行施工,如由于乙方原因致使工期拖延的,甲方有权利对乙方采取相应的经济处罚措施。

  四、质量要求:

  1、乙方依据《建筑标准设计》(DBJT05-185)、《外墙保温墙体构造》图集号:辽20xxSJ121及相关的国家规范和产品外保温施工工艺施工。

  2、乙方必须建立完善的质量管理负责制,施工质量以建设单位验收合格为准。

  3、外墙必须平整、坚实、无粉化、起皮、裂缝和空鼓等影响外墙饰面施工的质量缺陷。外墙施工过程中必须做到工完场清。

  4、材料进场必须提供进场验收记录。

  5、乙方在施工过程中必须遵循外墙外保温施工工艺,在甲方和监理单位验收合格后,方可进行下道工序施工。

  6、乙方在施工过程中,严格按照国家施工规范施工,否则甲方将对乙方采取相应的经济处罚措施。

  五、工程造价:

  1、外墙保温施工工程量按外墙设计(不减窗口)实际面积实算计量,总面积按

  施工图测算约 m2,综合单价 元/㎡。工程总造价约人民币 万元整(¥ ),欧式线装修材料包含其中,不再决算取费(详见附表)。

  2、塑钢窗按实际测量面积计算工程量,建设单位指定加工施工单位,甲方从平米造价利润中提取元补贴给乙方保温装饰工程。

  3、复合铜门按设计面积实算计算工程量,报价元/m2,由建设单位指定加工施工单位。

  六、付款方式及结算:

  1、外墙保温付款:合同签订后甲方支付外墙保温材料款85%

  计 ;

  2、塑钢窗更换和复合铜门制作等付款按中标合同规定执行。

  3、工程施工完毕且验收合格后,无质量问题甲方应付清余款。

  七、甲方的责任:

  1、依据本合同向乙方支付工程进度款。

  2、甲方在乙方进场前2日,协调中标施工单位为乙方提供施工用水和用电,满足乙方工程需要。

  3、甲方负责协调其它工种之间的施工配合。

  八、乙方的责任:

  1、乙方应按照相应国家施工规范及外墙保温施工工艺施工。乙方依据甲方的施工进度合理安排施工,服从项目管理,不得以任何理由拖延工期。

  2、乙方进入施工现场的作业人员,必须熟悉外墙外保温施工工艺并能熟练操作,非专业人员禁止外墙操作。乙方作业人员的吃住由乙方统一安排,甲方提供工人休息场所。

  3、工程验收后,保修期内乙方应随叫随修,否则甲方有权委托其他人员进行维修,费用乙方负责。

  4、乙方在施工过程中,要建立完整的安全保障体系,安排专人定时定点检查施工机械和施工操作人员的安全防护用品。依据安全技术规程正确施工,严禁违规操作,否则发生的一切安全事故由乙方全部承担。

  5、乙方应严格依据国家安全操作规程及文明施工标准进行施工,否则甲方有权依据项目管理处罚管理办法对乙方采取处罚措施。乙方在工程完成后,及时清理施工现场的建筑垃圾,做到工完场清。

  九、其它事项:

  本合同如有未尽事项,甲乙双方可另行协商签定补充协议,补充协议于本合同同具法律效力。

  本协议一式四份,甲乙双方各执两份,签字、盖章后开始生效。

  甲方:(签字盖章)

  乙方:(签字盖章)

  日期: 年月日

精品施工合同模板3

  发包方:__________________________________(以下简称甲方)

  承包方:__________________________________(以下简称乙方)

  依据《中华人民共和国合同法》和相关法律法规,结合本工程实际情况,甲、乙双方就二期工程用地土方平整施工承包事宜,双方本着平等、自愿、互惠互利的原则,经友好协商签订如下协定,共同遵守。

  一、 工程概况

  1、工程地点:市孝感乡北路,麻城商贸物流城; 工程范围:二期工程用地,按市规划红线图150亩范围以内; 工程内容:本工程用地平整,主要是高挖低填,余土自由外运到自选地点。本用地平整土方开挖最高点82.4米,最低点70.6米(不属塘),即为高挖低填平整施工。

  2、 施工日期:本工程施工从20xx年10月20日至20xx年1月30日止,历时100天(属龙池面积以征收到位为开工日期)。本工程施工须乙方将施工合同保证金_________元支付到甲方帐上后,方可以施工。

  二、 工程施工合同价款与支付

  1、 合同价款:本工程用地土方平整,主要是高挖低填平整,以开挖土方量为本合同结算的依据。土方开挖8.5元/m (含余土外运),本工程土方开挖总量为___________m,施工合同总价款_____________________________元,其低填土方量为本工程既定的挖填施工内容不计价款。

  2、 合同价款支付:本工程用地土方平整施工,其工程施工合同价款支付,均按工程施工进度支付。工程用地土方平整完成总量的60%,付完成量的价款30%,完成总量80%,付完成量的价款的50%;合同总量完成后,付总价款的80%。竣工验收合格后,付清合同总价款(提供建安税票)。

  3、 本工程用地土方平整工期100天,若延期五天,罚合同总价款的2%;延期十天罚合同总价款的5%;延期十五天罚合同总价款的10%。若继续拖延时间完成,则就地终止本施工合同。其施工合同终止后,所造成的经济损失均由乙方承担,并赔偿延误甲方整体施工期的经济损失______________万元。

  4、 本工程用地平整竣工验收后,方可退回施工合同保证金。

  三、 甲、乙双方责任

  1、 甲方责任:

  ① 确定本工程用地土方平整边界线,并确定本工程用地土方平整控制高程。

  ② 提供施工用地电源。

  ③ 配合乙方施工。

  2、 乙方责任:

  ① 组织施工机具和人员进场施工;

  ② 服从甲方统一安排和指挥;

  ③ 施工用电由甲方指定电源处自接,并由城北供电所人员到场安装接出,自付电费于城北供电所。

  ④ 承担土方平整施工中的全场安全和责任;

  ⑤ 承担因不安全事故所造成的经济损失和相关法律责任; ⑥ 承担余土外运堆放点( 堆放点用地与甲方无关);

  ⑦ 承担二期用地土方平整周围协调关系与处理。

  四、 工程施工:

  1、 本施工合同双方签字认可后,甲乙方各互派驻工地代表。 甲方驻工地代表:___________,乙方驻工地表:_______________。互派驻工地代表,承担本施工合同事宜和现场施工事宜,施工途中不予更换施工代表。若更换驻工地代表,无论哪方须提前15天书面通知对方,并取得对方书面同意后,方可更换驻工地代表。驻工地代表须坚持工地,施工中若出现一些事宜,任何一方须通过驻工地代表相互协商和处理,任何方、其他人无权替代。

  2、 村以组长为代表承接合同,组长可以委托和自行带领群众致富的形式完成工程,但村只承认组长,如组群众因工程一事纠纷影响工程整体施工进度的经济损失,按合同总价款的10%由组长负责赔偿。另村按工程总造价的3%提留用于肖家垸道路硬化。

  3、 本工程用地土方平整施工,须按合同中工程用地土方平整控制高程平行推进平整,一次性平整到控制高程。杜绝台阶或其他形式的平整。土方开挖:先开挖,后填方,余土再运出。其挖土原则:先填方,后余土外运。确保土方开挖完成,其填方平整完毕。

  4、 本工程用地土方平整,其余土运出,严禁运土穿越营业商务区。土方运出路线,分别从D区5#楼北边和A区1#楼南边运出,其临时运出道路由乙方自行修正(不计款),确保一期商务区的一切基础设施安全。若损坏一些基础设施,由乙方全额赔偿。

  五、 本工程用地土方平整,一律采用机械平整施工,杜绝爆破平整施工。若出现泼波哦哦平整施工,罚款10万元,并就地废除本施工合同。废除本施工合同后的经济损失均由乙方自理。同时赔偿,因施工合同废除而影响甲方整体施工进度、其造成工程施工进度的经济损失,均由乙方按施工合同总价款的5%赔偿给甲方;并承担自行爆破平整施工、而造成工程场地周围影响责任和经济损失及后果相关法律责任。

  六、 工程验收:本工程用地土方平整完工验收,由甲方、乙方双方进行全场实地测量验收。测量结果达到合同约定的控制高程及控制高程下的平整度,其验收全场实测高程点合格率达到95%以上,同时佣金低平整度达到90%以上,方可进行竣工验收。竣工验收合格后,双方签字认可,方进行施工合同结算,否则继续进行平整直至验收合格后,便进行施工合同结算。继续平整三天期限,每超一天罚款1万元。

  七、 本施工合同,不但需甲乙双方签字盖章,还需甲方持有本工程用地平整合法手续的前提下生效。

  八、 本工程用地土方平整,在甲方未取得合法手续前,乙方自愿提前进场平整,其出现后果责任和经济损失,均由乙方全部承担,甲方概不负责。

  九、 本工程用地平整施工,若按本合同第八条开展施工的,其施工事宜均执行施工合同条款(七条例外),均按本合同条款开工、施工、验收、竣工、结算(七条例外)。

  十、 本合同一式二份,甲乙双方各执一份。本合同内容履行完毕后,自动失效。本合同未尽事宜,甲乙双方协商解决。其协商解决的文件为本合同附件,具有同等法律效力。

  甲 方:(签章) 乙 方:(签章)

  甲方代表: 乙方代表:

  年月日:

精品施工合同模板4

  出租方:(以下简称甲方)

  承租方:(以下简称乙方)

  根据《中华人民共和国合同法》及有关规定,为明确出租方与承租方的权利义务关系,经双方协商一致,签订本合同。

  第一条:租赁机械的名称、型号、机号、数量、附件。

  第二条:租赁机械的期限:

  租赁期从报停日收回。

  第三条:租金机械的期限交纳方式、期限:

  租金的计算:

  租金的支付方式:

  春节期间扣除15天租金(每月均按30天计算)以上租金包含租赁机械的运输、安装、调试、验收的费用及随机人员的工资。

  第四条:租赁期间机械的维修、保养和各类事故的处理:

  1、维修:出租方负责,其费用由出租方承担。

  2、保养:出租方负责,其费用由出租方承担。

  3、机械故障:出租方负责,其费用由出租方承担。

  4、安全事故;责任方承担,其费用由责任方承担。

  第五条:出租方与承租方的变更

  1、租赁机械的所有权属出租方、在租赁期间,出租方若将所有权移交

  第三方,出租方应在所有权移交日的15天前书面通知承租方,承租方与出租方的合同关系自然过渡至

  第三方。

  2、在租赁期间,承租方若将使用权移交

  第三方,承租方必须在使用权移交日的15天前向出租方提出书面要求,在付清租金款的同时,取得出租方的签证认可方可移交,承租方租出租方的合同关系过渡至

  第三方。

  第六条:违约责任

  1、未经双方同意,任何一方不得中途变更或解除合同,违约方按《合同法》的有关条款处理。

  2、承租方不按规定支付租金,出租方有权要求承租方及时支付租金。

  3、因出租方原因造成租赁机械不能按期交付,出租方应承担每延误一天向承租人支付1000元的违约金。

  4、出租方必须确保每台电梯双笼15小时运行,15小时外保证单笼24小时可以运行。

  5、机械如发生故障若4小时不能及时修复,承租方有权扣除当日租金。

  6、出租方派出的操作工应持证上岗,服从承租方工作安排。

  第七条:其它约定事项:施工升降机楼层呼叫装置分机,如正常损坏由乙方承担,如人为损坏或丢失由甲方承担(发射头每个90元,分机每个110元)。

  第八条:争议的解决方式:如发生争议,由双方协商解决。

  第九条:在本合同规定的租赁期届满前15天内,如承租方要延长租赁期限,应与出租方协商,并办理重新签订合同的'手续。

  本合同一式五份,甲方三份,乙方贰份。

  甲方(公章):_________

  乙方(公章):_________

  法定代表人(签字):_________

  法定代表人(签字):_________

  ________年____月____日

  ________年____月____日

精品施工合同模板5

  甲方:

  乙方:

  依据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》等相关法律法规。本着平等互利、协商一致的原则,为明确双方的权利、义务和责任,现就地暖分项施工事宜,协商达成以下协议条款,共同遵照执行。

  一、工程概况及分包范围:

  1、工程名称:安塞县朝阳小区(A)区限价房

  2、工程地址:安塞县潡滩

  3、承包范围: 楼共栋楼。单项工程的地暖管道工程及垫层部分。

  4、承包方式:(1)地暖管道:包工、包料、包机械设备、包安全。

  (2)垫层部分:包工、包机械、包安全。

  5、承包内容:

  (1)地暖管道工程包括管道井至分水器及地暖管;

  (2)垫层为户内所有垫层。

  (3)施工方案:乙方负责编制施工方案,经甲方批准后进行施工。

  (3)地辐热采暖构造:住宅首层必须铺2 cm 厚聚苯板,其余铺反射膜。

  (4)施工材料要求及材料供应,必须按照施工图要求。

  按设计要求的室内地辐热工程中及混凝土回填部分的施工。要求C15混凝土回填4-6cm,地板面积超过30平米或长度超过6米每隔5-6米留10mm伸缩缝,回填层与墙、柱交接出留1mm伸缩缝。厨房、卫生间抹平压光,其余抹平压实拉毛。平整度及养护严格按照规范要求验收。

  (5)包括地暖管道工程项目进场材料全部试验、检测相关收费。

  二、工程承包计价方式及价格:本工程采取包工包料、包安全、包质量全包的单价方式。

  1、地暖包干价为33元/㎡,包工包料(含管道井至分集水器支管部分,分集水器的安装及盘管过程其他所有工序,及两次打压费用)。包干价中含承包范围和内容,所有费用(不含税)。

  2、垫层包干价为7元/㎡包工包机械(不包料),包干价中含承包范围和内容,所有费用(不含税)。垫层成型厚度4-6cm计,超厚或超薄部位均不增减费用;包干价外不再计取其他任何费用。

  三、施工期限:

  1、工期:按照项目总进度或甲方要求为准。

  2、拟自20xx年4月20日至 20xx年5月25日止(具体开工时间以甲方通知为准)。

  四、质量验收标准及等级:

  质量验收标:国家颁发的现行标准规范及工程所在地对工程质量的规定及施工图要求。

  质量等级:合格。

  五、工程结算及付款方式:

  1、地暖结算价为33元/㎡包工包料包机械。地暖施工完毕后,甲乙双方共同核定地暖实际施工面积。并将工程量核定方法约定为:未铺设的房间不计算面积,铺设地暖的房间按施工图纸中线标注尺寸扣除设计墙厚为基准计算面积。其它费用不再另计。按实辅面积计算(不计算管道井至分集水器支管部分面积)。

  2、垫层结算价为7元/㎡包工包机械(不包料),面积按实际施工面积结算。

  3、付款方式:甲方应按乙方施工进度付款。每月25日前,乙方报送单体楼完

  成工程量,经审核后,甲方按实际完成工程量的50%支付乙方工程款;单体楼完成后,经监理、甲方验收合格后,按完成工程量的70%支付乙方工程款;整体项目竣工验收合格,交清一切竣工资料后,甲方付款至总造价的95%,留5%作质量保修金。

  六、材质要求:

  进场管道、辅材及配件材料必须均为合格产品,满足设计要求,且经“延安市建材产品质量监督检验中心”检验合格,符合《建筑节能保温隔热工程施工质量验收规范》GB50411-20xx和设计的有关标准。

  七、甲方工作:

  1、向乙方提供施工图纸,进行技术交底,及时审定施工方案,并提供相关资料要求。

  2、水、电、施工场地甲方负责,不提供工人住宿及其他一切。

  3、为现场管理代表,监督、检查、处理工程质量、进度、验收等事宜,若发现有偷工减料、违反操作程序和原材料达不到合同约定要求等质量问题,有权要求其返工直至合格为止。造成工期延误,由乙方承担违约责任。

  4、现场符合乙方进场条件后,提前5天通知乙方进场。

  5、组织完工验收和协调乙方与其它施工单位关系。

  6、负责按合同约定支付乙方款项。

  八、乙方工作:

  1、按照甲方要求及国家颁布的相关,施工技术规范、规程;安全规程;精心组织管理施工。确保工程质量,达到国家验收规范和质量标准。确保工期。

  2、本工程在正式施工前,乙方必须先提交甲方施工方案。

  3、乙方施工期间,必须按照文明和安全生产施工有关管理规定,要有可靠的

  安全防护措施;必须服从甲方的管理,向甲方提供进场人员名单。进场的所有人员必须佩戴上岗证牌。如有打架斗殴等事件的发生,甲方有权罚款5000元/次。在施工中发生一切事故及费用均由乙方负责,甲方不承担任何责任和经济损失。

  4、若乙方在施工中操作不当,造成甲供材料的浪费,由乙方承担赔偿一切材料费用;若乙方质量原因造成的财产和人身伤害,由乙方承担全部经济和刑事责任,并负责赔偿一切损失。

  5、接受建设方委托的监理公司的监督、检查和评定工作。

  6、现场管理代表,监督、检查、处理工程质量、进度、验收等事宜。

  7、向甲方提供企业执照、产品检验报告、合格证、产品进场复检验报告等全套工程资料。

  8、该合同成果未交付甲方验收合格前,由乙方负责保管,若发生损坏,乙方自费按期修复。

  9、由乙方原因造成其它方建筑成果损坏,由乙方负责赔偿并承担相关责任。

  10、乙方必须足额及时发放给施工人员工资,如乙方管理不善或不能及时向施工人员发放工资,导致工人去政府等有关部门,甲方将视为乙方违约,并按每人每次5000元作为违约金从乙方工程款中扣除,不足部分通过法律付诸解决。

  九、工程验收及质量保修:

  1、工程验收:乙方所承包范围内的工程全部完成后同单位工程竣工验收一并进行。

  2、工程验收以本合同约定的工程质量标准和承包内容作为依据,工程验收达不到合同约定的标准和内容,由乙方承担相应的条款责任。

  3、工程验收包括产品及工程进程中的一切资料。

  4、保修范围:乙方所承包范围内的全部工程。若乙方质量原因造成的财产损

  失和人身伤害,由乙方承担全部责任,并负责赔偿一切损失。

  5、保修期:据国家有关规定,双方约定地暖工程质量保修期为两个采暖季。保修期自该整体工程全面验收合格次日起两个采暖季。保修期内出现质量问题乙方应在接到通知后24小时内到场进行处理。若乙方不能到场,甲方另行处理,其费用在乙方保修金内支付。

  6、质量保修金额和支付办法:按结算总价的5%作质量保修金,保修期满两年采暖季,经甲方检验无质量问题后30日内退还质量保修金(不计利息)。

  7、乙方保修及赔偿义务不受保修金额限制,保修金不足甲方有权向乙方追索。

  十、违约责任:

  1、乙方不能单项工程按期完工,按每日向甲方支付1000元的违约金。逾期达15日,甲方有权解除合同,乙方应无条件退场,并向甲方赔偿因此而造成的相应损失。

  2、乙方进场材料及施工过程中达不到约定标准,甲方有权终止合同。由此而造成的工期和返工损失由乙方承担全部责任。

  3、 甲乙双方一方无故终止合同,应赔偿对方因此而造成的损失。

  十一、解决合同争议方式:

  1、 本合同发生争议,双方协商解决。

  2、 协商不成,双方均可向当地人民法院提起诉讼。

  十二、合同的生效与终止:

  本合同一式四份,甲方执贰份,乙方执贰份,经双方法定代表人签章后生效,结清决算价款后自然失效。

  十三、本合同未尽事宜,双方另签补充协议,与本合同具同等法律效力。甲方单位(盖章):乙方单位(盖章):

精品施工合同模板6

  甲方:

  乙方:

  依照《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》及其有关法律、法规,遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则,双方就本工程施工事项协商一致订立本合同。

  一、工程名称:

  工程地点:

  二、工程承包方式:乙方以包工包料的方式承建。承包范围内所有材料及其它辅材均由乙方负责采购。

  三、合同价款:

  四、甲方工作:

  l、甲方提供电源、水源与施工现场、道路通畅。

  2、施工图纸及相关技术资料如有变更时甲方及时通知乙方。

  3、甲方按照合同约定的期限和方式支付合同价款及其它应当 支付的款项。

  五、乙方工作:

  1、严格按照施工说明及大标图设计、设计变更通知单以及相关质量检验评定标准、施工验收规范及操作规程进行施工。

  2、搞好施工组织设计、合理组织安排施工、确保工程按期完成。

  3、乙方应遵守工程建设安全生产有关管理规定严格按安全标准组织施工,并随时接受行业安全检查人员依法实施的监督检查,并采取必要的安全防护措施,消除事故隐患。由于乙方安全措施不力造成的事故和因此发生的费用全部由乙方承担,甲方不承担任何责任。 .

  4、乙方应严格抓好工程质量控制,确保工程质量达标。

  5、乙方应对合同范围的工程进行质量保修,保修期为1年。在规定的保修期内,凡因施工原因造成的质量事故和质量缺陷由乙方无偿保修。

  六、工程款(进度款)的支付与结算:

  l、 工程开工前甲方付给乙方工程总价的40%用于购买原材料。

  2、上瓦时甲方付给乙方工程总价的50%。

  3、工程完工后剩余工程费用5日内一次性结清剩余10%。

  4、工程如有设计变更,须经甲方、现场施工代表、设计部门签证确认后,按实际发生增加合同价款。

  七、争议的解决方式:

  因履行本合同发生争议时,双方应协商解决。协商不成将向甲方所在地人民法院起诉。

  八、其它:本合同一式两份。双方各持1份合同,自双方签字盖章后生效。本合同未尽事宜,双方将另行商定。

  甲方(公章):_________乙方(公章):_________

  法定代表人(签字):_________法定代表人(签字):_________

  _________年____月____日 _________年____月____日